Оптимизация здравоохранения: расчистка рынка для частных клиник

Жизнь или кошелек

Реформирование российской системы здравоохранения, по мнению экспертов, нацелено исключительно на то, чтобы сделать ее из преимущественно бесплатной преимущественно платной. Слова «оптимизация» и «повышение эффективности» в контексте государственной системы здравоохранения означают снижение количества и качества бесплатных услуг и расчищают рынок для частных клиник, которых становится все больше.

Очередная попытка оптимизировать систему здравоохранения привела к забастовкам и акциям протеста медицинских работников по всей стране. Впрочем, власти мало внимания обращают на протесты медиков, что, не исключено, со временем может привести и массовым протестам граждан, недовольных качеством оказываемых в госбольницах услуг, квалификацией врачей и отсутствием необходимых медикаментов.

Так недавний скандал с фальшивым письмом от имени работника Первой РКБ, опубликованным в интернете, в котором приводились обвинения в адрес главврача этой РКБ, вполне мог быть спровоцирован кем-то из обиженных пациентов.

Даже если не принимать во внимание обвинения в коррупции и растрате, то многие из «фактов», опубликованных в той «анонимке», описывают вполне типичную ситуацию любого из учреждений государственной системы здравоохранения: нехватка специалистов, которые уходят в частные клиники, где их труд намного более щедро оплачивается; раздутый управленческий аппарат, занятый изготовлением огромного количества отчетных бумаг; устаревшее оборудование; нехватка лекарств и материалов; и т.д.

Все это уже следствия, а вовсе не причины постоянной оптимизации государственной системы здравоохранения.

Из бюджета

Система российского здравоохранения финансируется из трех основных источников — бюджетных средств (которые включают в себя как средства бюджетов субъектов федерации, так и средства фондов обязательного медицинского страхования ФОМС); средств ДМС (добровольного медицинского страхования) и средств самих пациентов (платные услуги). При этом, бюджетные средства были и остаются основным источником финансирования системы: в 2013 году они составили 84% всего финансирования отрасли.

То есть, на бумаге система здравоохранения, как и раньше преимущественно финансируется из бюджета. Однако система финансирования за последние годы изменена так, что стимулирует не качественные показатели, а количественные показатели и умножает объемы отчетности.

Во-первых, был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому пациенты вправе самостоятельно выбирать клинику, в которой предпочитают проходить лечение. Эти правила распределения позволяют напрямую связать поступления бюджета именно с количеством пролеченных больных, а не с затратами, связанными с лечением. Таким образом, новый закон мотивирует ГКБ на увеличение числа пролеченных пациентов и на сокращение расходов, связанных с лечением.

Во-вторых, в лечебной сети бюджетных ЛПУ во всех регионах России введена система одноканального бюджетного финансирования. В рамках новой системы средства за каждого пролеченного пациента поступают из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), а не из двух источников (раньше они поступали из ФОМС и бюджета). По новым правилам средства из бюджета выделяются лечебным учреждениям только на цели капремонта и приобретение основных средств на значительные (более 100 тыс.руб.) суммы. Одноканальная система опять же призвана мотивировать бюджетные ГКБ на сокращение неэффективных и нерациональных затрат, а также на рост самостоятельности в расходовании полученных средств. Многие считают, что в такую систему заложено системное противоречие.

— С одной стороны внедрен принцип «сдельщины» — деньги медучреждению ФОМС перечисляет по объему проделанной работы, например, по количеству принятых пациентов в поликлиниках или по количеству вызовов скорой помощи, — отмечает Андрей Коновал, руководитель профсоюза медицинских работников «Действие». — И если, скажем, план не выполнен, то денег медучреждению перечисляют меньше. Но, с другой стороны, если планы перевыполнены, то оплачивать переработку никто особо не стремится: финансы по планам утверждены заранее, перераспределение средств — трудоемкий и долговременный процесс, и не факт, что есть, что перераспределять.

По его словам, региональные власти стремятся сократить свое участие в финансировании территориальных программ ОМС и утверждают заведомо сниженные объемы работы медучреждений. При этом заработная плата, по сути, перестала быть защищенной статьей в структуре расходов. В прошлом году в детской поликлинике №9 Ижевска вспыхнул скандал, связанный с тем, что главврач давала участковым педиатрам установку искусственно ограничивать прием детей, поскольку есть указание  вышестоящих инстанций, что принятые сверх плана дети не будут оплачены фондом ОМС. (Сегодня за счет того, что растет число принятых детей, администрация поликлиники снижает размер стимулирующих выплат за отдельно принятого пациента).

Заплатят не за все

Другие источники финансирования здравоохранения — это платные услуги, то есть средства, получаемые клиниками от предоставления платных услуг и обслуживания пациентов по полисам добровольного медицинского страхования (ДМС).

Основные приобретатели ДМС — крупные компании, компенсирующие медицинское обслуживание для своих сотрудников. В то же время индивидуальные полисы ДМС не только не востребованы среди потребителей, но и не привлекательны для самих страховщиков (слишком велики риски того, что приобретатели полисов либо уже болеют, либо подозревают наличие у себя серьезного заболевания).

Поэтому основной альтернативой бесплатному лечению в России остается лечение за наличные. И госучреждения здравоохранения довольно активно навязывают их пациентам, стремясь заработать, чтобы покрыть хронический дефицит бюджета.

— Если пациенту предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе, — сказал Сергей Шадрин, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования УР. — Если пациент уже оплатил медицинские услуги, необходимо сохранить чеки или другие платежные документы, подтверждающие оплату, чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

— В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС. В каждой больнице есть такие представители, — утверждает Софья Широбокова, председатель комиссии по бюджету, налогам и финансам Госсовета УР.

И здесь возникает еще одна любопытная и спорная деталь: оказывается, что фактическими распорядителями бюджетных средств оказываются страховые компании, выдающие полисы ОМС. Именно на них возложены функции контроля за качеством медицинских услуг, прямой целью которых является не улучшение медобслуживания и здоровья населения, а минимализация выплат по выданным полисам.

— Чем больше они штрафуют медучреждение, тем больше зарабатывают. При этом реально контролируется не столько качество оказания медицинской помощи, сколько качество оформления отчетной и медицинской документации. Количество бумажной работы возросло на порядок, значительная часть ее просто бессмысленна и придумана лишь для того, чтобы страховым компаниям было за что зацепиться, — уверен Андрей Коновал.

Ревизия ревизий

Проверяют государственные больницы и поликлиники не только страховщики. По словам специалистов, не смотря на то, что медучреждения буквально обязывают зарабатывать на существование, буквально вся их деятельность регламентирована и проверятся не один раз в год всевозможными инстанциями.

Например, перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, регламентирован Территориальной программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики.

Внебюджетная деятельность больницы регламентирована постановлением Правительства РФ №1006 от 2012г., локальными актами (Положением и Правилами предоставления платных мед.услуг), утвержденными главным врачом больницы.

Эту деятельность в бюджетной больнице проверяют: Роспотребнадзор, Минздрав, Территориальный фонд ОМС, Росздравнадзор, Управление по лицензированию УР и др.

Кроме того, в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 26 марта 2013 года №65 ТФОМС УР ежемесячно проводится мониторинг средней заработной платы в медицинских организациях. Данные мониторинга направляются в Федеральный фонд ОМС, Правительство УР и Министерство здравоохранения УР.

Кроме того контрольный комитет УР при Госсовете  проверяет ежегодно несколько медицинских учреждений. Депутаты районных советов устанавливают стоимость платных услуг по видам (например, на медосмотр), и имеют право осуществлять контроль такой деятельности.

— Вот, например, в нашей больнице есть новый диагностический аппарат УЗИ, — рассказывает Надежда Меньшикова, заместитель главного врача по внебюджетной деятельности БУЗ ГКБ №9. — Минздравом составляется номенклатура, какие услуги мы можем предоставлять на этом аппарате бесплатно, а какие — платно. Затем уже наша больница прописывает стоимость каждой платной услуги с учетом рекомендаций Минздрава. Мы, конечно, можем взвинтить ее стоимость, но ведь тогда она востребована не будет. Кроме того, адекватность суммы мы должны доказать контролирующим органам. Так, если процент прибыли будет слишком высоким, на это укажут при очередной проверке. А проверок, например, только внебюджетной деятельности и только в 2014 году в нашей больнице было шесть, различными организациями.

При этом, каждая больница должна самостоятельно зарабатывать на собственное обеспечение.

— Платеж за коммунальные услуги у нас составляет 3-4 млн. в год, и платить мы его должны из собственных заработанных денег, — объясняет Надежда Меньшикова. — На пожарную безопасность также средства не выделяются, как и на канцелярские товары, хотя бумаг заполнять нужно очень много. Примерно 50 процентов от каждой услуги идет на зарплату врачам, медсестрам, санитаркам, остальное — на «затыкание дыр».

— Заработная плата является, по сути незащищенной статьей расходов, поскольку  базовая часть оплаты труда составляет чаще всего 30-50 процентов, остальное приходится на стимулирующие, которые начисляются исходя из имеющихся («заработанных») у медучредения средств, а бюджет их выплату обычно не гарантирует, — дополняет Андрей Коновал.

Оптимизировали до конца

Существующая система «заработка» учреждением здравоохранения, как на зарплату врачам, так и на другие нужды, сегодня вызывает очень много нареканий, как у врачей, так и у пациентов, которые вынуждены либо платить за услугу, либо стоять в очереди за бесплатной помощью.

По словам, Андрея Коновала, в результате таких реформ, пришли к тому, что страховые компании отнимают путем штрафов бюджетные средства, которые вроде бы уже прошли по строке «здравоохранение», а врачи вынуждены тратить дефицитное время на правильное оформление никому не нужной отчетности для страховых компаний и работать за гроши. Такая система финансирует не столько здравоохранение, сколько страховщиков.

По его мнению, создание равных условия доступа к государственным деньгам (в системе ОМС) частных и общественных медучреждений» приведет не к равной конкуренции, как провозглашается, а к тому, что частные медцентры будут осваивать наиболее рентабельные направления и услуги, а общественному здравоохранению останутся убытки.

— С нашей точки зрения, следует исключить страховые компании из этой цепочки, а еще лучше — вернуться к бюджетной модели финансирования российского здравоохранения, как это имеет место в ряде западноевропейских стран с развитой медициной. Сама идея, что принцип «страховой медицины» создаст конкуренцию между отдельными медучреждениями, в которых выживут сильнейшие и лучшие, порочна. Целью государственной системы здравоохранения является не создание рентабельного бизнеса, а обеспечение равного доступа к получению качественной медицинской помощи гражданами, — говорит Андрей Коновал.

Если идеологи реформы надеялись, что по программам ОМС активно начнут работать коммерческие медицинские центры, то они ошиблись. Представители этого бизнеса открыто говорят, в том числе и в СМИ, что тарифы ОМС для них слишком низки (цена на услуги различается в 3-10 раз).

— Думаю, что существенным вариантом было бы если платные услуги особенно в больницах Ижевска оказывали в отдельных кабинетах и по отдельной очереди во II половине рабочего дня. За прошлый 2014 год получено по отрасли здравоохранения почти 2,4 млрд. руб., наверное, правильным было бы публиковать информацию в разрезе районов и городов, а может даже по учреждениям на официальном сайте Минздрава и основные направления их расходования по итогам года. Ведь это большие суммы и если в стоматологии это нормально, то в онкологии, например или детских больницах это большой вопрос должны ли они (платные услуги) вообще быть? — предлагает Софья Широбокова.

Кстати, на сегодняшний день, уже обсуждается идея разрешить частным медцентрам работать с деньгами ОМС по следующей схеме: часть цены услуги в частной клиники будет оплачивать сам пациент, а часть компенсирует полис.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.