Здоровье не купишь

Журнал «Свое дело» изучил рынок платных медицинских услуг и выяснил, почему в  здравоохранении конкуренция вопреки законам рынка не приводит ни к снижению цен, ни к заметному повышению качества диагностики, лечения и сопутствующего сервиса.

Исключение из правил

В том, как нужна здоровая конкуренция в здравоохранении, Светлана Матушкина убедилась, как она сама говорит, «на собственной шкуре». Когда доктор порекомендовал ей пройти обследование на магнитно-резонансном томографе, она выяснила, что на тот момент в  Ижевске было всего два таких аппарата и очередь на обследование расписана на несколько месяцев вперед.

Светлана стала искать варианты в других городах. Интернет-поисковик по запросу «МРТ» выдал среди прочего и информацию об ЛДЦ МИБС – Лечебно-диагностическом центре Международного института биологических систем. Центр, основанный в 2003 году в Санкт-Петербурге с привлечением исключительно частных инвестиций, заинтересовал Светлану тем, что не только проводит исследования, но и вкладывает в развитие сети диагностических центров в регионах.

Имея за плечами опыт работы в налоговых органах и республиканском Министерстве финансов и образование инженера-физика, Светлана Матушкина решила рискнуть и предложила ЛДЦ МИБС открыть филиал и в Ижевске. Тогда ей ответили, что в первую очередь сеть развивается в городах-миллионниках, но со временем доберется и до Ижевска. И с помощью Светланы добралась – в 2008 году.

«Главное, в чем мы составили конкуренцию государственной медицине, – это возможность поставить точный диагноз, опираясь на опыт, накопленный за годы работы ЛДЦ МИБС, – говорит директор ООО «ЛДЦ МИБС – Ижевск» Светлана Матушкина. – Используя телемедицину, наши доктора могут обратиться к банку исследований Центра, в случае необходимости мы можем отправить снимки на экспертизу опытным специалистам. Конечно, чтобы доктора направляли своих пациентов именно к нам, пришлось немало поработать. Мы провели цикл врачебных конференций в лечебных учреждениях, где рассказывали об МРТ, его преимуществах перед другими методами лучевой диагностики, проводили пробные исследования, выслушивали и принимали во внимание замечания направляющих врачей. Мы продолжаем эту работу и сейчас, и ее результат сказывается как на профессиональном уровне наших докторов, так и на наших объемах: количество исследований в день увеличивается, плотная запись формируется уже на пять дней вперед, и мы работаем без выходных с семи утра до 23 часов. При наличии плотной записи на семь дней вперед мы готовы начать работать в ночную смену (с 23.00 до 03.00)».

Г-жа Матушкина говорит, что заинтересована в дальнейшей интенсификации работы. МРТ – это дорогостоящий аппарат даже в эксплуатации. Например, чтобы постоянно поддерживать магнитное поле, которое создает томограф, его нельзя выключать даже на ночь, а значит, нужно оправдывать круглосуточные расходы на электроэнергию. Чтобы обеспечивать бесперебойную работу томографа, необходимо своевременное его обслуживание, а это запчасти. Расходы по обслуживанию и эксплуатации томографа за два года работы «ЛДЦ МИБС – Ижевск» увеличились почти втрое. Плюс расходные материалы – пленка, которая покупается исходя из валютного эквивалента и тоже постоянно дорожает, – плюс зарплата, которую нужно хотя бы иногда повышать, плюс плата за аренду, канцтовары, хозяйственные расходы, налоги и проч. При этом обеспечивать рентабельность нужно, не повышая цену на услуги.

«Цена формируется, прежде всего, исходя из средней покупательной способности на рынке медицинских услуг данного региона, – объясняет принцип работы своего диагностического центра Светлана Матушкина. – И главная наша задача цену держать, поскольку население нуждается в этой услуге. Мы вышли на рынок с ценой 2200 рублей и второй год ее держим. И можно сказать, что мы своей ценой составили конкуренцию государственным клиникам: два года назад в РКДЦ МРТ-диагностика стоила 3900 руб., а сейчас, по последним моим данным, 2900 руб.».

И это при том, что рынок услуг в области МРТ-диагностики в Ижевске далек от насыщения: сейчас в городе всего 4 магнитно-резонансных томографа. Для сравнения: в Европе на 600 тысяч населения приходится порядка 40 таких аппаратов.

Однако в целом для ижевского рынка медицинских услуг такая ситуация далеко не типична. В большинстве его секторов предложение гораздо шире и растет гораздо интенсивнее, но цены не меняются годами.

Цена и качество

В стоматологии частная практика получила распространение полтора десятка лет назад, и одним из первых открыл свой кабинет доктор Дмитрий Гордон. По его словам, предпосылки для рыночных отношений были уже заложены в советской системе здравоохранения.

«Протезирование всегда было платным, – объясняет доктор Гордон, – поэтому, когда открылись границы и к нам стали проникать западные технологии и материалы, стоматологи уже были готовы к тому, чтобы все это закупать. Частные структуры мобильнее государственных, поэтому они стали быстро развиваться, приобретать новое оборудование, расти».

Дмитрий Гордон начинал с частного кабинета, а недавно открылась новая стоматология доктора Гордона под названием «Jazz». Звуки джаза встречают пациентов уже на крыльце, они слышны и в коридорах, и в кабинетах – Дмитрий Гордон считает атмосферу комфорта и спокойствия одной из главных составляющих успеха клиники. А превыше всего он ставит профессионализм и репутацию врачей, поэтому в стоматологии «Jazz» работают в основном те, кто много лет назад начинал вместе с главным врачом клиники.

«Когда мы начинали, – вспоминает доктор Гордон, – конкуренции как таковой не было. Тогда частные кабинеты можно было пересчитать по пальцам. Сейчас любой, у кого есть деньги, может открыть клинику: самый бюджетный вариант – 500 тыс. руб. за один кабинет, а клиника со своей лабораторией, диагностическим, стерилизационным и прочим оборудованием обходится во много раз дороже. Стоматологий в городе сейчас очень много, и набор услуг практически везде одинаков, оборудование и материалы используются близкие по качеству – конкуренция вроде бы есть. Но на ценах это не сказывается. Да, они различаются в зависимости от закупочных цен на материалы и от внутренних финансовых факторов – системы налогообложения, оплаты труда и т.п., – но в целом есть некий средний уровень рыночных цен, который определяется спросом. Развитие рынка идет по пути повышения качества услуг, а не снижения цен».

Вне конкуренции

С вопросом, как с появлением качественной конкуренции меняются цены на платные услуги в государственных клиниках, СД обратился на кафедру общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ИГМА. Здесь учат основным принципам ценообразования в медицине чиновников от здравоохранения и главных врачей государственных и муниципальных больниц.

«Все государственные, муниципальные и федеральные лечебные учреждения относятся к государственной системе здравоохранения, и основная задача у них – оказание медпомощи населению, а не зарабатывание денег, – формулирует основной принцип обучения доцент кафедры Елена Кудрина. – Поэтому рентабельность не закладывается в цену услуги, основная цель ценообразования – в результате оказания платных услуг выйти на нулевую точку безубыточности, то есть покрыть расходы на себестоимость производства бесплатной для населения услуги. Ценообразование в медицине не имеет никакого отношения к конкуренции, цена на платные услуги в государственных больницах зависит от других факторов».

Елена Кудрина объясняет, от каких именно: бесплатные для населения услуги оплачиваются из Фонда обязательного медицинского страхования и бюджета. Объем такой бесплатной помощи рассчитывается по единым для всей России нормативам, прописан в федеральной и территориальных программах  бесплатной медицинской помощи. Он охватывает почти все необходимые человеку медицинские услуги, а потому рыночных отношений государственная система здравоохранения почти не предполагает.

Тот факт, что они все-таки возникли, объясняется пресловутым «почти». Во-первых, в госгарантии не входит ряд высокотехнологичных медицинских услуг, современных методов лечения и профилактики и препаратов. Поэтому за тот же МРТ, многие другие диагностические процедуры, услуги в стоматологии, офтальмологии и т.п. приходится платить даже в государственных больницах.

Во-вторых, бесплатно услуги предоставляются в порядке очереди, и за бесплатной помощью приходится идти в больницу «по месту жительства», а не туда, куда хочется.  Но определенный круг людей хочет сам выбирать врача и время приема, поэтому постепенно рыночные отношения охватили почти все сферы медицины.

Наконец, в-третьих, за бесплатных пациентов государство платит не полностью. Тарифы, по которым оплачивается их обслуживание, больницам утверждают региональные согласительные комиссии – с учетом финансовых возможностей региональных фондов ОМС и бюджетов. Чтобы ограниченных возможностей хватало на обширные программы, согласительные комиссии оплачивают лишь часть расходов на оказание каждой из услуг.

В Удмуртии Фонд ОМС платит только за работу врача, мягкий инвентарь, расходные материалы, лекарства и питание в стационаре. Все остальные расходы – ремонт и покупка нового оборудования, коммунальные платежи, хозяйственные нужды и проч. – должны быть покрыты из бюджета или за счет оказания платных услуг. И чем меньше бюджетное финансирование, тем больше денег больнице придется заработать самой.

С 2003-го по 2008 год финансирование территориальной программы ежегодно увеличивалось и за 5 лет выросло вдвое. Но с 2008 года оно ежегодно сокращается. К примеру, в 2009 году стоимость республиканской территориальной программы составляла 10324,41 млн руб. (6735,39 руб. на человека), а в 2010-м – 9277,03 млн руб. (6069,42 руб. на человека). Значит, чтобы обслужить то же количество больных, что и в прошлом году, нужно либо увеличивать объем платных услуг, либо цены на них…

Не могут и не хотят

В МУЗ МСЧ №5, бывшей поликлинике нефтяников, есть все, что нужно, чтобы наращивать объем платных услуг. Добротная материальная база сформировалась еще в те времена, когда поликлиника принадлежала «Удмуртнефти», – есть и лабораторное, и диагностическое оборудование, оснащенное стоматологическое отделение, терапевтический стационар. Техника, может быть, не самого последнего поколения, но достаточно современная, позволяющая оказывать широкий спектр услуг. Тем не менее, даже имея необходимую материальную базу, бесконечно наращивать платную составляющую невозможно.

«В прошлом году в общем объеме консолидированного бюджета больницы 60% составило финансирование по ОМС, 2% – из бюджета и 38% – платные медицинские услуги, – говорит главный врач МСЧ №5 Виктор Михайлов. – В этом году городской бюджет на медицину  утвержден с 40-процентным дефицитом. В первую очередь бюджетные деньги идут на финансирование тех учреждений, которые не могут оказывать платные услуги, например, детские больницы и поликлиники, обслуживание беременных. А МСЧ №5 занимает по оказанию платных услуг одно из лидирующих мест, поэтому мне говорят: зарабатывай. Но доходы у населения и организаций упали, и объем оказания платных медуслуг тоже падает: если мы планировали зарабатывать по 10 млн в квартал, то практически получается только 7 млн».

Повышение цен как выход из ситуации Виктор Михайлов не рассматривает. Во-первых, потому что тогда будет еще сложнее привлекать «платных пациентов», а во-вторых, потому что экономически это будет сложно обосновать для контролирующих ситуацию чиновников и страховых компаний: «Если частная клиника закладывает в тариф зарплату врача в 15 тысяч, то мы ведем расчеты от пяти-шести».

Вариант привлекать пациентов еще более низкими ценами и за счет этого увеличивать объем платных услуг тоже не рассматривается. «Не забывайте, что мы учреждение первичной медицинской помощи и обязаны оказывать определенный объем бесплатных услуг в рамках программы госгарантий, – объясняет Виктор Михайлов. – К нам прикреплено 40 тыс. взрослого населения и 10 тыс. детей к поликлинике на Короткова. Есть определенные нормативы времени приема пациентов, нормативы штатной численности врачей. И платные услуги мы можем оказывать только за счет увеличения нагрузки на докторов. Поликлиника уже сейчас работает до семи вечера, нагрузка на врачей превышает норму в 1,3-1,5 раза. Доктора физически не могут принимать больше пациентов. И не заинтересованы в этом. Потому что максимум, что я имею право заплатить доктору за платный прием, – это 30-35% от стоимости услуги. Получается, что, несмотря на нашу базу и репутацию, мы фактически не можем привлекать «платных» пациентов».

Частная практика

Цены, сформированные в неконкурентной среде государственного здравоохранения, перенял и частный сектор. В многопрофильной медицинской клинике «Ижмедцентр» прейскурант в основном мало отличается от прейскуранта МСЧ №5: УЗИ – 200-600 руб., обычные анализы – в пределах 100 руб., на гормоны и маркеры – 150-190 руб. Существенная разница только в ценах на консультации специалистов – в «Ижмедцентре» они вдвое выше – 450-500 руб.

Главный врач «Ижмедцентра» Александр Петров объясняет, что вступать в ценовые войны с государственным здравоохранением клиника и не пытается: «У нас слишком разные задачи. Они за счет платных услуг кормят огромные аппараты, а мы – создаем условия для работы врачей и качественного обслуживания пациентов. Мы покупаем то оборудование и те материалы, которые удобны и тем и другим, а в государственных клиниках – то, что подходит по тендерам. В государственных клиниках есть планы и нормативы по приему пациентов, а мы не ограничиваем врачей по времени работы: кому-то для качественной консультации достаточно 20 минут, а кому-то нужно полтора часа. В государственных клиниках врач за прием «платного» пациента получает копейки и совершенно в нем не заинтересован, а у нас процент обсуждается при приеме на работу и прописывается в договоре – наши доктора имеют четкую мотивацию. И главное, что у нас нет этих ужасных очередей, где
 вперемешку сидят и «платные», и «бесплатные» больные, – у нас вообще нет очередей».

Словом, пока частных клиник мало и они конкурируют не друг с другом, а с госбольницами, о ценовой конкуренции говорить не приходится – сильно упрощая, можно сказать, что достаточно нанять квалифицированных врачей и обеспечить отсутствие очередей, чтобы обеспечить объем пациентов. О конкуренции ценами при этом речь, конечно, не идет. На уровне цен, по мнению Александра Петрова, конкурентная борьба может развернуться только тогда, когда частных клиник будет больше и им придется бороться за пациентов между собой, – это уже будет по-настоящему рыночная конкуренция.

«Если вы поедете в Пермь, Набережные Челны, Казань – там на каждом углу  частная клиника, частная лаборатория. А в Ижевске – только мы и «Медсервис», – сравнивает Александр Петров. – Во-первых, прилично оснащенная частная клиника требует довольно больших по местным меркам инвестиций – как минимум 1 млн евро. Во-вторых, у нас острый кадровый голод. Мы пытались внедрить генетические исследования – анализы на предрасположенность к раку, невынашиванию беременности, тромбозу – и столкнулись с тем, что в Ижевске нет специалистов, которые могут их читать. И, в-третьих, степень развития рынка частных медицинских услуг отражает психологию жителей Удмуртии: все думают, что в частных клиниках дорого, да к тому же их там обманут. Хотя на самом деле у нас цены ничуть не выше, чем в государственных больницах, и все сертификаты, лицензии, сведения о квалификации врачей, которые в государственных больницах никому и в голову не придет запрашивать, мы по первому требованию пациента предоставляем».

На потоке

Кому люди готовы платить деньги за лечение, хорошо знают в Ижевском филиале страхового дома ВСК. Директор филиала Сергей Черных объясняет, что право выбора базового лечебного учреждения при заключении договора о добровольном медицинском страховании предоставляется страхователю (чаще всего в этой роли выступают предприятия и организации, страхующие своих сотрудников). Но страхователям, как правило, сложно разобраться в соотношении цен и качества предоставляемых разными больницами услуг, а эксперты страховых компаний мониторят качество услуг и цены постоянно, поэтому базовую клинику клиент в основном выбирает все-таки по совету страховщика.

Ижевский филиал ВСК работает практически со всеми лечебными учреждениями на территории УР, но есть определённые ЛУ, в  которые направляется наибольшее количество застрахованных. Это Республиканский  клинико-диагностический центр, 1-я РКБ, МСЧ №3, городская клиническая больница №7, «Медсервис» и «Ижмедцентр». Дальше выбор зависит уже от финансовых возможностей страхователя, поскольку цены на услуги везде разные. По словам Сергея Черных, в последние годы разница эта сокращается, однако снижения среднего уровня цен не происходит. В среднем по рынку консультация врача-специалиста стоит около 300 рублей. В частных клиниках  обслуживание дороже, но клиентов от этого не меньше, чем у государственных и муниципальных.

Развитие частной медицинской практики, по мнению страховщиков, сдерживают другие факторы. «Во-первых, сами врачи опасаются свободного плавания, – говорит Сергей Черных. – В государственной больнице у них есть гарантированный поток пациентов – его обеспечивает система ОМС. В частной практике такой гарантии нет, нужно прилагать какие-то усилия, чтобы привлечь пациентов, активно сотрудничать со страховыми компаниями по программам ДМС. Во-вторых, создание медицинского учреждения широкого профиля, с хорошей базой, позволяющей привлекать клиентов, требует больших инвестиций, которые не удастся быстро окупить. Опыт организации частных клиник при самих страховых компаниях, у которых, казалось бы, есть отработанный канал для привлечения клиентов, показывает, что они окупаются не раньше чем через 10 лет. Допуск частных клиник к работе по системе ОМС, возможно, подстегнул бы их развитие, обеспечив их и пациентами, и деньгами. Но в Удмуртии Фонд ОМС не работает с частной медициной, хотя российское законодательство этого не запрещает, и в некоторых регионах такая практика уже существует».

ОМС­зависимость

Частный сектор, действительно, высказывает заинтересованность в сотрудничестве с Фондом ОМС: деньги хоть небольшие, но гарантированные, как и всякий госзаказ. Однако в государственных больницах это вызывает опасения: если госзаказ получат частники, значит, для них он сократится. Да, появится время для оказания платных услуг, но для людей с полисами ДМС привлекательны единицы больниц, а что будет с остальными? В  республиканском Министерстве здравоохранения на этот вопрос предпочли не отвечать, так же, впрочем, как и на все остальные.

Вообще современная медицина невозможна без современных технологий. В том числе – без маркетинговых. Именно для этого любой частной клинике нужен свой сайт и надежный хостинг – это действительно эффективная и дешевая реклама по сравнению с традиционными СМИ.